AUTO

Cuestionario de accidentes automovilísticos

Nombre completo:

DIRECCIÓN

Teléfono

Fecha de nacimiento

Fecha y hora del accidente

Lugar del accidente

¿Condiciones climáticas?

¿Condiciones inusuales en la calle?

¿Marca, año y modelo de su coche?

¿Necesitas un taller de carrocería?

¿Dónde se encuentra actualmente su vehículo?

¿Tenías fotos del coche?

Breve descripción del accidente

¿De quién fue la culpa del accidente? ¿Por qué?

¿Sus pasajeros? Nombre y teléfono

¿Otros conductores? Nombre, tipo de vehículo, seguro

Identificar a todos los testigos: nombre y teléfono

¿Denuncia policial? ¿Nombre?

Su seguro: nombre, teléfono, número de póliza

Describa sus lesiones

Nombre de la ambulancia

Nombre del hospital de urgencias

Todos los médicos: Nombre, dirección, teléfono

Medicamentos? Listar todos

¿Miembro de Kaiser? ¿Número de historia clínica?

¿Miembro de Medicare? ¿Número de miembro?

¿Miembro de Medi-Cal? ¿Número de Medi-Cal?

¿Pérdida de salario? Nombre del empleador, dirección, teléfono